En frisk debatt om sjukförsäkringen

2018 tillsatte regeringen med dåvarande socialförsäkringsminister Annika Strandhäll utredningen En trygg sjukförsäkring med människan i centrum (dir 2018:26). Utredningen tillsattes mot bakgrund av den kraftiga kritik som bland annat TCO, LO och SACO riktat mot oklarheter kring Försäkringskassans bedömningar av de sjukskrivnas arbetsförmåga, otydliga beslut och bristande rättssäkerhet. I januari presenterade utredaren Claes Jansson betänkandet En begriplig och trygg sjukförsäkring med plats för rehabilitering (SOU 2020:6) med förslag i de delar som rör bedömningen av arbetsförmåga mot normalt förekommande arbete och rehabiliteringsersättningen.

TCO ställde sig tillsammans med Saco och LO positiv till utredningens förslag som låg i linje med det som de fackliga centralorganisationerna starkt har efterfrågat – särskild vad gäller förslaget att Försäkringskassan ska ges en lagstadgad skyldighet att vid dag 180 när arbetsförmågan prövas mot normalt förekommande arbete ange vilket slags arbete förmågan prövas mot. Detta förslag kommer väsentligt öka begripligheten och tydligheten i Försäkringskassans beslut och därmed rättssäkerheten och den enskildes möjligheter att ta tillvara sin rätt och även gå vidare tillbaka till arbetslivet. 

Som Dagens Arena kunnat visa har förslagen också stöd av de rödgröna partierna Socialdemokraterna, Miljöpartiet och Vänsterpartiet – och även av Sverigedemokraterna. Detta innebär att det (kan) finns en politisk majoritet för förslagen. Samtidigt är Centerpartiet, Moderaterna och Kristdemokraterna i artikeln mer avvaktande och menar att förslagen tar bort fokus på omställning och riskerar att göra sjukförsäkringen mer till en ”yrkesförsäkring” med resultatet att fler stannar kvar längre i sjukförsäkringen. Liberalerna vill däremot vänta på vad remissinstanserna kommer att säga. Och när det gäller direkt kritik har Svenskt Näringsliv menat att förslagen innebär minskade krav på omställning.

Därför var det extra intressant att följa debatten och diskussionen på TCO:s frukostseminarium om utredningens förslag. Efter en kort inledning av TCO:s ordförande Therese Svanström presenterade Claes Jansson huvudförslagen i utredningens betänkande. Därefter förde Hans Flygare från Lärarförbundet och Linda Wallin från Unionen, både med erfarenhet av att stötta sjukskrivna medlemmar, ett samtal med moderator Åsa Julin om vad förslagen konkret kan innebära för sjukskrivna. Därefter följde ett samtal mellan Åsa och företrädare för politiken och seminariet avslutades med en gemensam frågestund och avslutande ord av Therese Svanström.

Efter att utredare Claes Jansson presenterat lite bakgrund till utredningen och utredningens förslag inledde Åsa samtalet med Hans och Lin´da med att fråga vad de tyckte om förslagen. Både Linda och Hans lyfte fram att istället för att ta bort fokus från omställning innebär utredningens förslag ökade möjligheter för rehabilitering och fokus på återgång i arbete – de träffar många medlemmar och arbetsgivare som är frustrerade över att pågående rehabiliteringsinsatser måste avbrytas vid dag 180 på grund av att sjukpenningen dras in – och detta trots att den sjukskrivne är på väg tillbaka. 

Linda lyfte här särskilt fram utredningens förslag att undantagsbestämmelsen, som innebär att prövning av arbetsförmåga mot normalt förekommande arbete vid dag 180 kan skjutas upp om det föreligger övervägande skäl för återgång i arbete innan dag 365, också ska kunna tillämpas också på s.k. diffusa diagnoser – såsom psykisk ohälsa – kommer få stor betydelse för de som blir sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa. Idag är erfarenheten att även om det finns en plan för återgång i arbete med gradvis upptrappning av arbetstiden dras sjukpenningen in vid dag 180 och rehabiliteringen avbryts. Här kan utredningens förslag göra stor skillnad och möjliggöra för fler att återgå i sitt arbete.

Som Hans påpekade är många av yrkena inom vård- och omsorg och skola bristyrken med stora problem att få fram utbildad personal och att detta gjorde det än märkligare – för att inte säga dumt  – att sjukförsäkringen idag kickar ut lärare från pågående rehabiliteringsinsatser på grund av tidsgränserna. Särskilt som många då är på väg tillbaka till sitt arbete.

När det gäller Försäkringskassans arbete och tidiga insatser lyfte både Linda och Hans fram betydelsen av tidiga insatser och att Försäkringskassan är aktiv när det gäller avstämningsmöten och att kartlägga behovet av rehabilitering. Här kunde de – liksom också utredningen har visat – se att Försäkringskassan har minskat deltagande i möten och tidiga insatser för rehabilitering. Linda lyfte också fram betydelsen av att de som behöver det får rehabiliteringsersättning då detta möjliggör en rad rehabiliterande insatser. Utredningens förslag när det gäller rehabiliteringsersättning syftar även till att fler ska få rehabiliteringsinsatser tidigare – som utredningen visar har dagens ordning många gånger inneburit att tidiga insatser har hämmats (tex s. 151f).   
         

Moderatorn Åsa tog upp den kritik som har rests mot utredningens förslag att de riskerar att göra sjukförsäkringen till en yrkesförsäkring där den som blir sjukskriven blir kvar i sjukförsäkringen alldeles för länge. Både Linda och Hans betonade här att de inte vill se en yrkesförsäkring – men att de däremot vill se rimliga möjligheter att komma tillbaka till sitt arbete. Samtidigt vill de inte se en tillbakagång till hur det var innan 2008 då sjukskrivna kunde gå utan rehabilitering eller insatser i 7-8 år.
   

Efter samtal med Hans och Linda blev det dags för ett samtal med politiken som företrädes av Rikard Larsson, socialdemokraterna, Solveig Zander, centerpartiet och Elisabeth Björnsdotter Rahm, moderaterna. Samtliga är också ledamöter i socialförsäkringsutskottet.

Åsa inledde med att fråga om det i det här läget blir ett ja eller ett nej från politikerna. Både Solveig och Elisabeth lyfte fram att utredningens förslag är steg i rätt riktning – men båda hade velat se mer kring tidiga insatser. Som Solveig sa är det för sent om man tittar på rehabilitering efter sex månader. Elisabeth lyfte också fram att det skulle gå att arbeta mer med den förebyggande sjukpenningen, liksom situationen för läkarna som får skriva många intyg som medför en stor arbetsbörda. Rikard var mer positiv och framhöll att utredningen ser de problem som han själv sett när han rest runt och pratat med folk – så från hans sida var det ett mer tydligt ja till utredningens förslag i detta läge.

På frågan om inte förslagen ledde till en uppmjukning av tidsgränserna svarade Solveig att det inte var fel när folk har möjlighet att komma tillbaka till arbetet – men däremot fel om det innebär att folk stannar kvar för länge i sjukförsäkringen – särskilt som vi vet att det blir svårare att komma tillbaka med längre sjukperioder.   

Elisabeth lyfte fram Moderaternas förslag på en särskild rehabiliteringskedja för dem med psykisk ohälsa, där prövningen mot normal förekommande arbete tidigareläggs till dag 90 i sjukperioden. Samtidigt framhöll hon att dag 180 idag var en alldeles för skarp gräns. 

Både Solveig och Elisabeth kom i sina diskussioner in på frågor som ligger inom ramen för Mandus Frykmans utredning om en välfungerande sjukskrivningsprocess. Som svar på detta lyfte Rikard fram det han kallade politikens dilemma – att en fråga ofta hänger samman med en rad andra frågor och att det lätt att vilja fixa allt på en gång. Därför är det viktigt att fokusera på den här utredningen som vi diskuterar nu, och se om utredningen löser de problem som vi ser i dessa delar. Och svaret på den frågan var att förslagen är bra då de utgår från ett individperspektiv mer än ett systemperspektiv.

Ett centralt förslag i utredningen är att Försäkringskassan ska ange normalt förekommande arbete inom en yrkesgrupp vid bedömning av arbetsförmågan vid dag 180. Solveig lyfte här fram att det är viktigt hur processen ser ut fram till dag 180, och att det vid bedömning av arbetsförmåga var centralt att se vad en person kan göra. Också Elisabeth lyfte fram betydelsen av att fokusera på vad en person kan göra, men också att det kan vara tufft att kräva omställning i alla lägen och att det är viktigt med individperspektivet och att bedömningarna är verklighetsförankrade. Rikard betonade ordens betydelse och vikten av att Försäkringskassan i lagstiftning ges en skyldighet att ange arbete då det stärker den sjukskrivnes ställning och möjligheter att ta sitt fall vidare – det blir lättare att förstå vad en person anses kunna göra. 

För att sammanfatta och kommentera den politiska diskussionen lyfter både Solveig och Elisabeth viktiga frågor kring fokus på omställning och betydelsen av en aktiv sjukskrivningsprocess – där rehabiliteringskedjans tidsgränser många gånger har lett till en aktivare process. Samtidigt, som betonades av Hans och Linda – och även av Claes i hans presentation - står dessa frågor inte i en motsägelse till utredningens förslag. Tvärtom syftar utredningens förslag just till att underlätta tidiga insatser – eller snarare att insatser kan sättas in i rätt tid  –  genom att förbättra förutsättningarna för Försäkringskassan att bevilja rehabiliteringsersättning och då även vidta de rehabiliteringsåtgärder som normalt kopplas till detta. Förslagen syftar också till att underlätta för arbetsgivare, läkare och den sjukskrivne att genomföra pågående rehabiliteringsinsatser och åtgärder för återgång i arbete och att ta tillvara kompetens – vilket också torde gynna dialogen mellan dessa aktörer i sjukskrivningsprocessen. Förslagen kring en mer begriplig sjukförsäkring stärker också rättssäkerheten och den enskildes möjligheter att ta tillvara sin rätt – liksom underlätta omställning genom att tydligt ge vägledning om möjliga vägar till omställning. Det är svårt att se hur ett politiskt parti kan vara mot det.

Seminariet och den diskussion som fördes visar både på hur utredningens förslag konkret kan underlätta rehabilitering och återgång i arbete – och därmed leda till en bättre balans mellan trygghet och omställning i sjukförsäkringen – och på de politiska skiljelinjerna kring förslagen. Samtidigt är det viktigt att se att även de som är mer avvaktande till utredningens förslag lyfter fram betydelsen av rehabilitering. Diskussionen kommer att fortsätta och även om vi inte kommer vara överens om allt är det min förhoppning att vi får en konstruktiv diskussion – sjukförsäkring är alldeles för viktig för att käbblas bort!